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来訪申請書

• 緊急連絡先は、ご家族に連絡が取れる勤務先でも構いません。

• COVID19治療をカバーする旅行保険（最低補償額３万米ドル）への加入が推奨されています。東京大学が契約している海外旅行保険に加入希望の方は申請書の🔲 にチェックを入れてください。帰国後、本学より保険料金の請求書を送付します。

パスポート（コピー）

TAO山麓施設訪問依頼とEl Loa病院（カラマ）への情報提供に使用します。

雇用契約書または勤務年数証明書

WORD書式の赤字部分の訂正をお願いします。スペイン語は機械翻訳で構いません。法定代理人による日付記入、サイン（上下段同一で）をお願いします。

医療カード

見本に習ってご記入願います。

国際運転免許証（コピー）

運転する可能性のある方。有効期限が滞在期間まであるもの。日本の免許証も併せて持参のこと。

重機運転免許証（コピー）

クレーン等の重機を運転するための免許証。高所作業車の日本国内での技能講習終了証・特別教育など。日本語でOK。

浦安ふじみクリニック（千葉県浦安市）

• 以下の「TAO プロジェクト高山検診の流れ」に従い、浦安ふじみクリニックへの検診申し込み・問診票の提出をお願いします。

• 医師の判断により生活改善等をお願いする場合があるため、渡航の2-3か月前に受診ください。

• 医師の判断により「ミウラドルフィンズ」（東京都渋谷区）での低酸素耐性検査の受診をお願いする場合があります。受診日は浦安ふじみクリニックへの高地健康診断の申し込み時に合わせて調整されます。

上本町わたなべクリニック（大阪府大阪市）

• 当日予約なしで検査可能です。検査項目リストとして以下のTAO高地健康診断要綱を持参し、4ページ目の書式で診断書を発行いただくようお伝えください。

• 検査の翌週に再度来院して検査結果と診断書を受け取る流れになります。

• 費用：25000~33000円（現金のみ）

植木病院（大阪府堺市）

• 水曜日の朝からの検査、一日二名程度、費用25000円

• 診察前に要電話予約（多人数の場合は代表者が取りまとめて）
  072-257-0010（担当・棚橋様）　
  「東京大学・高地健康診断の件」とお伝えください。